Þakklæti

Nú þegar undirritaður hefur komið að Landsamtökunum Geðhjálp í nærri 30 ár, setið í stjórn í sjö ár og sinnt formennskuhlutverki í þrjú ár er komið að því að stíga til hliðar. Nýr formaður verður kosinn á aðalfundi samtakanna 30. mars nk. en frá með deginum í dag og þangað til leiðir varaformaður samtökin.

Landsamtökin Geðhjálp standa vel. Okkur hefur auðnast að fá til liðs við okkur um 7400 mánaðarlega styrktarfélaga sem við erum afar þakklát fyrir. Styrktaraðila sem gera samtökunum kleift að vaxa og dafna og draga úr þörf fyrir opinberan stuðning.

Nýlega stefnu Geðhjálpar höfum við nýtt sem kjölfestu í aðgerðum og samskiptum við íslenskt samfélag. Unnið markvisst út frá hlutverki samtakanna um að rækta geðheilsuÍslendinga innan þriggja flokka stefnunnar, stöðugrar framsækni, öflugrar geðræktar og tryggðra mannréttinda.

Við höfum sem samtök styrkst og á sama tíma höfum við búið við þá gæfu að styrkja aðra. Ég tel ríkan vilja innan núverandi stjórnar að halda áfram að gera öðrum kleift að blómstra. Á aðalfundi samtakanna, 8. maí 2021 stofnuðu samtökin „Styrktarsjóð geðheilbrigðis“ (gedsjodur.is) með það fyrir augum að styrkja sprota og framfarahugmyndir innan geðheilbrigðismála. Sjóðurinn er sjálfstæður með sér stjórn og fagráð og er ásetningur stjórnar samtakanna að halda áfram að styrkja sjóðinn þannig að úr honum verði sterkt „farartæki“ til framfara í geðheilbrigðismálum.

Við höfum meðvitað viljað hafa áhrif á geðheilbrigðiskerfið út frá forsendum notenda og aðstandenda og um það höfum við verið opin til samstarfs í gegnum verkfæri almannaþjónustunnar, s.s. geðheilbrigðisstefnu og aðgerðaáætlun. Einnig í gegnum umbætur í mannréttindamálum, endurskoðun viðhorfs til nauðungar og almennt út frá því viðhorfi að snúa við þeirri viðteknu viðleitni að geðheilbrigðisþjónustan mótist í auknu mæli á forsendum þjónustuveitenda en ekki þjónustunotenda.

Um leið og ég þakka stjórn og starfsfólki Geðhjálpar kærlega fyrir samstarfið vil ég sértaklega þakka öllum þeim fjölmörgu styrktaraðilum sem hafa stutt okkur í orði og verki. Þakka ykkur innilega fyrir að vera með okkur á þessari mikilvægu vegferð. Án ykkur eigum við erfitt með að hreyfa við málaflokknum.

Það er von mín að landsmenn veiti Geðhjálp áfram þann styrk sem þeir hafa gert af samhygð undanfarin ár. Það er fyrir samstöðu ykkar sem við stöndum sterk og horfum bjartsýn fram á veginn.

Með þakklæti,

Héðinn Unnsteinsson.

VON

Í dag taka um 61.000 manns lyf við þunglyndi. Um 24.000 manns búa við örorku eða eru í endurhæfingu og þar af um 10.000 af völdum lyndisraskana. Geðheilsa (andleg líðan) ungmenna (8.-10. bekkur) hefur samkvæmt gögnum Rannsókna og greininga (R&G) ekki verið verri þau ár sem R&G hafa framkvæmt þær kannanir. Litlar framfarir hafa orðið í meðferð við lyndisröskunum undanfarin 30 ár. Opinber geðheilbrigðisþjónusta hefur, að mati undirritaðs, ekki verið eins mikið í umræðunni og nú en iðulega leiða orð eins og biðlistar og óþreyja eftir betri þjónustu þá orðræðu.

Landssamtökin Geðhjálp hefur á síðustu misserum m.a. einbeitt orku sinni að benda á þá gjá sem er á milli þess opinbera fjármagns sem fer til þjónustunnar og ætlað umfangs hennar. Að okkar mati er það nær fimmfalt, m.ö.o. að u.þ.b. 5% af þeim 320 milljörðum króna sem renna til heilbrigðismála fara til geðheilbrigðismála á meðan áætlað umfang innan þjónustunnar er 25%. Það er því ekki nema vona að notendur þjónustunnar, aðstandendur þeirra og almenningur fyllist varkárri von þegar eitthvað „nýtt“ birtist á sjóndeildarhringnum.

Það var á stjórnarfundi Geðhjálpar 16. október 2019 að undirritaður lagði til að fá til landsins Dr. Robert Carhart Harris frá Imperial College of London til að ræða rannsóknir á lækningargildi sílósíbíns. Stjórn fól í kjölfarið framkvæmdastjóra að vinna málið áfram. Það tók alls þrjá stjórnarfundi að vinna málinu framgöngu. Stjórnarmenn voru hikandi þar sem efnið var á lista yfir bönnuð efni. Þó varð úr að af ráðstefnunni Liggur svarið í náttúrunni varð 22. október árið 2020 og tók Dr. Carhart Harris tók þátt. Þetta var á Covid tímum og var ráðstefnunni streymt og er upptöku af henni að finna hér: https://gedhjalp.is/liggur-svarid-i-natturunni/?fbclid=IwAR0AJzNBTIiWq4AUtBtPB_my4s-9gu3gAO0Spfe6SRSBap0ZPLW_zgCgNk4

Ráðstefnan tókst vel en auk Dr. Carhart Harris tóku þátt í henni íslenskir læknar, sálfræðingur og stjórnmálamaður auk þeirra sem deildu reynslu sinni. Í kjölfarið tók undirritaður ásamt öðrum stjórnarmanni félagsins frumkvæði á eigin vegum að ná tengslum við breska fyrirtækið Compass Pathways sem sinnti rannsóknum á sílósíbíni beggja vegna Atlantsála. Sú tenging tókst og 17. september 2021 komu frumkvöðull og forstjóri þess George Goldsmith sálfræðingur, lækningastjóri Guy Goodwin geðlæknir og starfsmannastjóri Alice Gaillard til landsins í heimsókn. Heimsóknin var alfarið einkaframtak tveggja einstaklinga. Þau funduðu með Lyfjastofnun, áhugasömum haghöfum s.s. formanni geðlæknafélagsins og sálfræðingafélagsins, forstöðufólki innan geðheilbrigðisþjónustu Heilsugæslunnar og Landspítalans og forstjóra Íslenskrar erfðagreiningar. Þau heimsóttu í lok þessa dags forseta Íslands og forsetafrú.

Marmið okkar var að stuðla að því að Ísland gæti bæst við þau lönd sem voru þátttakendur í þriðja fasa tilrauna fyrirtækisins með sílósíbíns í lækningarskyni við þrálátu þunglyndi (e. treatment resistant depression). Samtal hófst í kjölfarið milli yfirlæknis á geðsviði Landspítala og fyrirtækisins sem endaði með því að ekki varð af samstarfi sökum ástæðna sem ekki verða raktar hér.

Nú í upphafi árs 2023 m.a. eftir ágæta alþjóðlega ráðstefnu um notkun sílósíbíns og annarra hugvíkkandi efna í lækningaskyni sem haldin var af frumkvæði Söru Maríu Júlíudóttur í Hörpu, hefur umræðan um efnin og mögulegt lækninggildi þeirra tekið stakkaskiptum. Ekki einungis hefur hún magnast hér á landi heldur einnig beggja vegna Atlantshafsins. Margir eru á því að þessi þriðja tilraun hins vestræna heims að tileinka sér eiginleika þessara efna muni takast. Tilraun sem hófst árið 1999 með frumkvæði sálfræðingsins Roland Griffiths próffesors við John Hopkins háskóla sem fékk undanþágu Bandaríska Lyfjaeftirlitsins til þess að nota sílósíbíns í tilraunum við meðferð krabbameinssjúklinga.

Er ég gekk út af ofan nefndri ráðstefnu bærðust ólíkar tilfinningar í brjósti. Annars vegar von en hins vegar hljómuðu orð séra Friðriks, sem íþróttafélagið Valur hefur gert af sínum einkunnarorðum í huga: „látið ekki kappið bera fegurðina ofurliði.“ Það er mikilvægt að halda góðu og yfirveguðu jafnvægi á milli þessara þátta. Landssamtökin Geðhjálp hafa frá árinu 2019 tekið frumkvæði í umræðunni um mögulega notkun hugvíkkandi efna í geðheilbrigðisþjónustu. Okkur þykir það mikilvægt þar sem við störfum á fjölbreyttum vettvangi og hlutverk okkar er að rækta geðheilsu Íslendinga og eitt af áherslusviðum okkar er framsækni.

Hvað framtíðin leiðir í ljós í þessum efnum er óljóst. Þó verður það að teljast líklegra en hitt að umrædd efni finni sér farveg inn í geðheilbrigðiskerfi okkar á allra næstu árum. Byggi ég þá afstöðu ekki síst á stöðu rannsókna, ekki bara á sílósíbíns heldur einnig MDMA sem er lengst komið í klínískum rannsóknum. Hvað sem verður er eðlilegt að halda í „varkára von“, því það eru nú einu sinni svo að ef einhver tilfinning getur yfirbugað þann ótta sem gegnumsýrir vestræn samfélög þá er það von.

Nærvera

Við lifum áhugaverða tíma.  Tvær þversagnir í geðheilbrigðismálum blasa við. Önnur er sú að á sama tíma og við lofum fjölbreytileika fólks í samfélaginu, og þar með samfélagsins, þá virðumst við hafa afar ríka þörf fyrir að steypa fólk í, og skilgreina það út frá, tilteknum römmum.

Hin þversögnin er sú að á sama tíma og við teljum okkur búa við almenna framþróun í heilbrigðis- og læknavísindum er kemur að viðleitni til bættrar geðheilsu, fjölgar örorkubótaþegum vegna geðraskana sex sinnum hraðar en þjóðinni, eða um 240% sl. 30 ár á meðan þjóðinni fjölgaði á sama tíma um ríflega 40%.

Síðastliðið vor samþykkti Alþingi Íslendinga nýja stefnu í geðheilbrigðismálum og í sumar hafa tveir hópar á vegum heilbrigðisráðherra útfært aðgerðaáætlun til fjögurra ára í málaflokknum. Hún er metin er á u.þ.b. 6-8 ma. kr. í framkvæmd. Við í Geðhjálp munum vel eftir síðustu aðgerðaáætlun, áætlun áranna 2016-2020. Áætlun sem var metnaðarfull en lítill hluti nauðsynlegs fjármagns fékkst til að fylgja henni eftir. Að okkar mati þýðir lítt að eyða orku og tíma í áætlanir ef „eldsneytið“ er lítið sem ekkert. Tölurnar 5/25 vísa til ójafns hlutfalls opinberra fjárframlaga til geðheilbrigðismála sé horft til áætlaðs umfangs málaflokksins innan heilbrigðiskerfisins, 5/25. Í ljósi þessa og aukinnar umræðu og ákalla um úrbætur treystum við opinberum valdhöfum fyrir því að ný aðgerðaáætlun verði fullfjármögnuð til næstu fjögurra ára.

Nýlega birtist í breska blaðinu „The Guardian“ grein eftir Dr. Sanah Ahsan ungan sálfræðing sem starfar innan bresku heilbrigðisþjónustunnar NHS. Yfirskrift greinarinnar var: „Ég er sálfræðingur og ég trúi því að það sem okkur hefur verið sagt um geðheilbrigði séu mikil ósannindi“. Í undirfyrirsögn greinarinnar segir svo: „Skilningur samfélags okkar er sá að orsakir geðraskana séu innra með okkur – en hundsar samfélagslega orsakaþætti“. Sanah segir að við séum að takast á við samfélagslegan og pólitískan vanda ójöfnuðar með greiningum og meðferð. Hún spyr hvort sex skipti af hugrænni atferlismeðferð sem hjálpar að koma auga á óuppbyggileg hugsanamynstur muni hjálpa einstakling sem á í erfiðleikum með að sjá fjölskyldu sinni fyrir mat. Á sömu forsendum, hvort þunglyndislyf geti „læknað“ stöðugt áfall sem hörundsdökkur maður verður fyrir á „eitruðum“ vinnustað, eða hvort gjörhygli geti orðið barni að liði sem býr við mikla fátækt?

Sanah klikkir svo út með myndlíkingu og spyr hvort við myndum greina visnandi plöntu með „plöntu-visnunar-heilkenni“ – eða reyna breyta umhverfi plöntunnar og aðstæðum? „Engu að síður þjáist fólk í og við aðstæður sem eru ekki boðlegar og okkur er sagt að það sé eitthvað að okkur“, segir hún.

Grein Sanah, rannsóknir prófessor Joanna Moncrieff, sem kollvörpuðu hugmyndum um efnafræðilegt ójafnvægi í heila þegar um þunglyndi er að ræða, auk „endurreisnartímabils“ hugvíkkandi efna sem virðist vera hafið, eru einungis fáein dæmi um það hversu nauðsynlegt er orðið að endurskoða aðferða- og hugmyndafræði okkar í geðheilbrigðismálum. Endalaus sjúkdómsvæðing meintra raskana á þarf að snúa við. Við þurfum að horfa vandlega á samfélög okkar sem eru lituð af samanburði, samkeppni og einstaklingshyggju og nærast á aldagamalli meinloku um að staða einstaklings í samfélagi ráðist nær eingöngu út frá efnislegu „virði“.

En þetta er gamalt stef sem kapítalisminn hefur löngu kveðið í kútinn, ekki satt? Meira er jú betra og við ættum ekki einungis að huga að því að sinna þörfum okkar heldur gefa löngunum okkar einnig góðan tíma og leitast við að elta þann endalausa hring, því meira verður jú aldrei nóg. Hvað þarf til að gera samfélög okkar geðheilsuvænni? Hvað þarf til að við séum sátt? Hvernig getum við rofið þær neikvæðu tilfinningar sem við færum á milli kynslóða okkar, þá skömm sem oft flyst og fleytir kellingar öldum saman innan fjölskyldna?

Við sitjum enn við eldinn, viljum hlusta á sögur, tengjast öðrum, upplifa nánd og forðast rof. Við virðumst þó vera fjarlægari, fjarverur, en við viljum vera nær, vera nærverur – mannverur. Einkennir „aðskilnaðarorðræðan“ tíðarandann? Rafmagnið og tæknin hafi valdið ákveðnu rofi um leið og þau hafa bætt, lengt og breytt tilveru okkar, aukið lífsgæði – eða hvað?

Við sitjum við eldinn, eldurinn logar í húsi hvers og eins, í síma hvers og eins, langt á milli okkar. Erum við að skilja okkur í auknu mæli frá hvort öðru af því að við setjum eigin mannréttindi ofar hinni sameiginlegu mennsku? Flestir eru sammála um að samfélög okkar taki á svo margan hátt framförum. Við endurskoðum viðhorf okkar, reynum að breyta stöðnuðum hugmyndum og afstöðu sem byggir oft á hugtökum eins og valdi. Valdi sem við nú, í opinberum skilningi, erum flest sammála um að „breyta“ í þjónustu þar sem við getum. Að allt opinbert vald verði opinber þjónusta. Getum við breytt orðræðunni fyrst og vonast svo til að afstaða okkar til þekkingarfræðilegs skilnings á tungumálinu og upplifun breytist hægt og bítandi?

Það er víst, samkvæmt fræðunum, eitt sem er ótta yfirsterkara. Von. Við þurfum von. Tíðarandi okkar virðist um of litast af sundrungu, fjarveru og rofi. Við þurfum aukna nánd á tímum þar sem aldrei virðist vera erfiðara að veita hana, upplifa hana í fjarverunni. Við þurfum eldinn – aukin tengsl við náttúruna, aukin tengsl við okkar innri veru, okkar eigin nærveru.

Samhljómur hamingjunnar

Allt er tíðni. Öll orka er tíðni og allt efni er tíðni. Við manneskjurnar erum þar engin undantekning. Við erum gangandi tíðni í eilífri leit að „réttum“ takti, þeim takti sem veitir okkur hámarks vellíðan hverju sinni. Liggur okkar eðlislæga tíðni og taktur ef til vill í flæði nátttúrunnar? Við erum jú hluti af þessari endalausu hreyfingu þar sem allt fram streymir endalaust; flóði og fjöru, tunglgangi, snúningi pláneta um sólu.

Við höfum lengst af verið í nánum tengslum við náttúruna. Hún færir okkur ró, styrk, kraft, frið, sátt, breytileika og jafnvægi. Hún hefur mikilvægan heilunarmátt sem fylgt hefur kynslóðunum í gegnum aldirnar. Náttúran er síbreytileg en alltaf full af styrk og krafti. Hún er alltaf til staðar, hvar sem við búum. Það er því auðvelt fyrir okkur flest að nýta hana betur til sjálfsstyrkingar, vera hluti af stærri veröld. Vera hluti af henni.

Það er engu að síður ljóst að tengsl okkar við náttúruna hafa breyst hratt undanfarna áratugi. Tækni og framþróun skilnings hafa breikkað bilið og breytt nánd okkar við hana. Við virðum ekki alltaf náttúruna, okkur finnast á stundum gjafir hennar sjálfsagðar og jafnvel ofnýtum þær, til ætlaðs framdráttar. Við höfum færst frá því að vera hluti af náttúrunni í átt að því að vilja stjórna henni og ráða. Allt þetta framferði okkar byggjum við á mjög svo takmarkaðri skynjun á náttúrunni. Takmarkaðri skynjun fimm skynfæra á þrívíðum heimi þar sem við með sandkornum, síðar úrskífum og tölvuskjám höfum umfaðmað fjórðu víddina, tímann, og með því gert hann að herra.

Höfum við skilið okkur um of frá náttúrunni með aukinni tækniþróun og eftirsókn eftir „lífsgæðum“? Lítum við í auknum mæli svo á að við séum ekki hluti af náttúrunni og nærandi tíðni hennar og takti? Hvernig upplifir yngsta kynslóðin sem alin er upp við tilbúna rafsegultíðni „tækniframfara“ náttúruna og tengsl sín við hana? Ef marka má rannsóknir, hafa börn aldrei verið jafn kvíðin og nú. Almennt hefur tíðni geðraskana og aukin örorka af þeirra völdum aukist umtalsvert og samhliða hefur geðlyfjanotkun aukist mikið.

Það er óumdeilt að umhverfi okkar og erfðir hafa áhrif á líðan okkar. Góð geðheilsa birtist í samhljómi tíðnisviðs okkar og lífstakts og góð geðheilsa er undirstaða lífsgæða og lífsánægju. Geðheilsa er ekki aðeins það að vera laus við geðraskanir heldur það að búa við tíðni og takt sem hámarkar vellíðan og gerir okkur kleift að nýta hæfileika okkar til fulls. Gerir okkur kleift að takast farsællega á við verkefni daglegs lífs og eiga uppbyggileg og ánægjuleg samskipti við fólkið og náttúruna í kringum okkur.

Ýmislegt bendir til þess að við skynjum aðeins hluta af nærandi tíðni náttúrunnar og nú á tímum, þegar nærumhverfi okkar er í ríkum mæli litað af ónáttúrulegri tíðni, er fátt skynsamlegra en að leita aftur til upphafsins, til náttúrunnar.

Finndu þína staði í náttúrunni, bæði þá sem stutt er að sækja og þá sem krefjast lengra ferðalags. Ef þú kemst ekki út í náttúruna eins reglulega og þú vildir, taktu hana þá heim til þín (útsýnið úr stofunni, kvikmyndir, steinar í glugga, tónlist og svo framvegis). Njóttu og hvíldu í hverri árstíð. Semdu frið við veturinn, snjóinn, myrkrið, rigninguna og hálkuna. Finndu heilunarmáttinn í kliðandi læk, regni á rúðu, fuglasöng í tré og allri þeirri tíðni sem er okkur eðlislæg. Allri þeirri tíðni sem við erum hluti af.
Þar liggur samhljómur hamingjunnar.

Greinin birtist fyrst í Ársriti Landverndar 20. maí 2022. 

Er heimurinn afstaða okkar til hans?

Maðurinn er drifinn áfram af rafmagni – heilinn, hjartað ganga hvoru tveggja fyrir sakir rafmagns – það er spenna í okkur – straumur – tíðni – orka eða á rafmáli; kílóvött. Við fæðumst inn í heiminn – nær oftast afsprengi kærleiks og boðspennu, samruna rafmagns. Svo göngum við jörðina – bindum okkur við hana, yrkjum hana, á meðan himinn hvílir yfir okkur og alheimurinn snýst um sjálfan sig og við með – við erum misstöðugur leiðari milli himins og jarðar. Leiðum og erum leidd áfram eftir því hvernig rafstraumur lífsins í höfði og hjarta efnisgerist og virkjar boðefnin – veldur raski – örvar líf – heldur okkur gangandi.

Í heilum okkar er áætlað að séu á bilinu 84-100 milljarðar taugafrumna – samansettar úr griplum, taugabol og taugasíma – miðlandi – leiðandi – boðandi á taugamótum. Hver taugafruma býður svo upp á allt að 15.000 tengingar- og móttökumöguleika – flókið þrívítt net tenginga. Í því neti býr öll okkar upplifun, vera og afstaða til heimsins – í gegnum til að mynda skynjun, hugsun, ímyndun, sköpun, hugmyndir og aðlögun okkar að lífinu og hvert öðru. Óteljandi mynstur, stjarnfræðilega margir möguleikar.

Allt er nýtt á einhverjum tíma og getur orðið nýtt aftur – allt er mögulegt – allt má endurskilgreina, endurmeta, meira að segja geðheilbrigði og geðheilbrigðiskerfið. Geðheilbrigði okkar er nefnilega svolítið eins og algeimurinn – óendilega vítt, huglægt og nærri óskiljanlegt – sérstaklega þegar notast þarf við sjálft grunn „kerfið“, heilann til að skilja það. Heilinn er svo flókinn, en samt svo einfaldur, þarf í vöku alltaf að hafa eitthvað að hugsa um, getur bara hugsað um eitt í einu og það sem hann hugsar um vex. Lyndissveiflur eru upp að vissu marki eðlilegar – lífið stöðug sveifla frá vanlíðan að vellíðan og öfugt og oft er líðanin best á „miðsvæðinu“.

Vanlíðan er fylgifiskur tilverunnar. En hvar liggja mörkin milli vanlíðanar og of mikillar vanlíðanar, milli vellíðanar og of mikillar vellíðanar? Hvar hefjast klínísk frávik? Hvar er línan? Hversu öðruvísi þarf öðruvísi að vera til að vera öðruvísi? Hver eru þessi hvörf? Hverfumst við ekki öll? – Þung lund og erfitt sinni yfir vetursins dimmu skuggastundir og svo stjórnlítil tengslahugsun að vori og yfir sumarið. En það marka- og stjórnleysi hugans og hugsanna sem getur leitt til annarrar afstöðu til veruleikans en flestra er engu að síður raunverulegt.

En saga frávika, saga meintra raskana á rafstraumi, geðraskanna hefur í orðræðunni farið frá tunglsýki, að geðveiki, geðsjúkdómi, geðröskun og nú síðast geðrænni áskorun eða jafnvel andlegri vanlíðan – hefur víkkað ört á síðustu 150 árum samhliða örri abnormaliseringu normsins. Frá sex frávikum árið 1883 í tæplega 600 í dag samkvæmt DSM5-greiningarkerfinu.

Árið 1950 var það mat stjórnvalda í Bretlandi að 1% íbúa Lundúna byggju við geðröskun, það hlutfall er í dag, 71 ári síðar, áætlað 20%. Getur það verið? Er slík þróun trúverðug? Viðleitni fræðasamfélagsins og fagfólks til að skilja og hjálpa er einskær en vanmátturinn oft alger og tilraunir til aðstoðar of oft háðar hendingum. Ekki má gleyma hagsmunum til að mynda lyfjafyrirtækja, en áætluð ársvelta geðlyfjaiðnaðarins er um 100.000 ma. íslenskra króna. En hvað hefur gerst á síðustu tveimur áratugum: sjúkdómum hefur fjölgað, sjúklingum hefur fjölgað, sjúklingar eru að greinast yngri, tíðni alvarlegra sjúkdóma aukist, innlagnir á spítala aukast – en styttast, lyfjakostnaður hefur margfaldast og geðheilbrigðiskerfið dýrara í rekstri.

Í blaðinu eru áhugaverð viðtöl um mögulega framtíð vitundarvíkkandi efna í geðlæknisfræði við Dr. George Goldsmith, stofnanda og forstjóra Compass Pathways, og Söru Maríu Júlíudóttur, frumkvöðul og nemanda í meðferð með notkun efnanna. Einnig fer Bergþór Grétar Böðvarsson, frumkvöðull og baráttumaður, yfir sögu sína, en hann hefur barist fyrir rétti og bættri meðferð fólks með geðrænar áskoranir í meira en 30 ár.

Árið 1999 tók samfélagið sig saman og ýtti verkefninu Geðrækt úr vör. Þá sögðum við: „Geðheilsa varðar alla. Geðraskanir eru algengar og hafa víðtæk áhrif, tilfinningaleg, samfélagsleg og fjárhagsleg. Geðraskanir er hægt að fyrirbyggja eða draga úr alvarleika þeirra og áhrifum. Til þess þarf geðrækt; að hlúa að geðheilsu og efla hana.“ Þegar litið er á þessa viðleitni nú er ljóst að flestir eru sammála um að okkur sem samfélagi hefur tekist að auka fræðslu og þekkingu á geðröskunum. Að einhverju leyti einnig á orsakaþáttum og vitund um geðheilbrigði.

Tölur um tíðni geðraskana og aukna örorku af þeirra völdum síðustu tuttugu ár benda til mikillar aukningar, samhliða hefur geðlyfjanotkun einnig aukist mikið. Aukning á örorku vegna geðraskanna síðastliðin 30 ár er nærri 250% á sama tíma hefur þjóðinni fjölgað um 43%. Það er mér til efs að okkur hafi tekist að draga úr áhrifum geðraskana á einstaklinga, fjölskyldur eða samfélagið í heild. Mat Landlæknisembættisins á andlegri líðan frá
2007 til 2020 sýnir að henni hefur hrakað mikið fremur en hitt.

„Vanlíðan er fylgifiskur tilverunnar. En hvar liggja mörkin milli vanlíðanar og of mikillar vanlíðanar, milli vellíðanar og of mikillar vellíðanar? Hvar hefjast klínísk frávik? Hvar er línan? Hversu öðruvísi þarf öðruvísi að vera til að vera öðruvísi? Hver eru þessi hvörf? Hverfumst við ekki öll?“

Við vitum ekki nóg um fordóma og mismunun til þess að meta hvort eitthvað hefur áunnist þar. Í hugum margra er alltaf gott að geta staðsett og skilgreint aðila út frá veikasta punkti þeirra – utan hringsins og þannig átt möguleika að mismuna í orði og gjörð er kemur að tengslum, æru, framgangi, virðingu og tilverunni almennt. Tölur um þá fjármuni sem renna af hálfu almannaþjónustunnar til geðheilbrigðismála af þeirri heild sem renna til heilbrigðismála endurspegla heldur ekki umfang geðheilbrigðismála. Áætlað er að umfang málaflokksins sé 30% af heilbrigðismálum en fjárveitingar áætlaðar um 12% af heild. Í ljósi þessa er eðlilegt að álykta að viðleitni okkar til að rækta geðheilsu og vinna með orsakaþætti geðheilbrigðis sé góðra gjalda verð en svo virðist sem okkur verði ekki nægilega ágengt. Við syndum á móti stríðum straumi og ber frekar niður ána en upp.

Eftir að hafa fylgst með fyrrnefndri þróun greiningarkerfisins undanfarin ár er ekki óeðlilegt að álykta að við sem samfélög ættum að staldra við. Geðlæknar og aðrir sérfræðingar, svo sem sérstakur talsmaður Sameinuðu þjóðanna um mannréttindi, hafa velt því fyrir sér hvort greiningarkerfið sé komið of langt, of nærri hverfandi normi, frávikin orðin of mörg og hugmyndafræðinni um að greina raskanir en ekki styrkleika þurfi að snúa við hægt og rólega.

Leggja aukna áherslu á styrkleika manneskjunnar á tímum þegar mennskan virðist eiga undir högg að sækja í samskiptum sínum við hvor aðra í gegnum gervigreindarsniðinn veruleika samfélagsmiðla. Velta því fyrir sér hvort of mikið vald liggi í kerfinu þegar ýmis önnur almannaþjónusta til að mynda í skólum og víðar tekur mið af því. Hvort skilgreiningarnar og „merkimiðarnir“ fylgi manneskjum sem búa oft við tímabundna röskun alla tíð. Fólk er og verður aldrei geðröskun eða sjúkdómur, eins og mörgum til dæmis í fjölmiðlum er tamt að segja þegar geðraskanir eiga í hlut.

Það er því eðlilegt að við sem þjóð lítum nú til ákveðinnar „afsjúkdómavæðingar“, að minnsta kosti „afeinkennavæðingar“. Við megum ekki verða raskanir – megum ekki leyfa orðræðu þeirrar narratívu að ráða. Geðheilbrigði allra kemur fyrst. Við erum ekki kvef, þótt við fáum kvef. (Og kvef er ekki hættulegt).

Samfélag okkar stendur frammi fyrir áskorun. Ljóst er að fé til almannaþjónustu ríkis og sveitarfélaga verður af skornum skammti næstu misserin en allar líkur eru á að þörfin fyrir þjónustuna aukist, biðlistar lengist enn. Nú er mikilvægt að huga bæði að sókn og vörn. Sókn í þeirri merkingu að vinna með orsakaþætti og vörn í þeirri merkingu að bæta viðbragðskerfi okkar. Til verksins höfum við hugmyndafræði þar sem raskanir frá heild, frávikin, fá meira vægi og athygli en sú heild (heilbrigði) sem röskunin, frávikið, er dregið af.

Út frá þessari hugmynd og þeim gríðarlegu fjármunum sem liggja í röskunum hafa kerfi okkar þróast. Umræða um þessa þróun – hvort sem við breytum eða ekki – er að mínu mati afar brýn. Við þurfum að vera opin fyrir hugmyndum um framþróun og breytingar. Hvort sem þær hugmyndir snúast um mögulega notkun efna sem um skeið hafa verið utan ramma þess löglega, skjólshús, opnar deildir, umbyltingu á þjónustunni eða það hvernig við bætum tengsl okkar innan samfélagsins, sem eru ein mikilvægasta undirstaða geðheilsu.

Við þurfum að synda á móti straumi og hefja viðsnúninginn frá því að spyrja fólk hvað sé að því og spyrja frekar hvað hafi komið fyrir þau. Einnig ættum við sem allra fyrst að eiga samtal á sameiginlegum vettvangi. Fagfólk, notendur, aðstandendur og fleiri um geðheilsu, geðraskanir, skilgreiningar og almennt þá vegferð sem við erum á. Samtal á sameiginlegum vettvangi Geðráðs.

Öll erum við hluti af sameiginlegu, guðlegu, dreifikerfi rafmagns, boðspennu lífsins. Leiðir aðgreiningar innan þess hafa þróast yfir árhundruð. Er ekki kominn tími til að slaka aðeins á hugsun, orðum og skilgreiningum aðgreiningar? Því þó að heimurinn sé í okkar hugum afstaða okkar til hans getum við minnt okkur á að raunveruleg tengsl, sameiginleg mennska og sameiginleg afstaða okkar getur skilað okkur nær heimi sem nærist minna á aðgreiningum.

Greinin birtist 8. október 2021 í Geðhjálparblaðinu

Héðinn Unnsteinsson er formaður Geðhjálpar og stefnumótasérfræðingur hjá forsætisráðuneytinu. Í þættinum talar Héðinn um Vertu úlfur (leiksýningu og bók), aðskilnað í samfélaginu, egóið sem truflar okkur, að gefast upp, skipta um skáp í sundlauginni, vendipunktinn þegar hann fór í oflæti í fyrsta skipti og margt margt fleira.

Hagfræði hamingjunnar frá 2003

Hvert er samband hamingju og efna? Er velmegun dragbítur á hamingju? Héðinn Unnsteinsson sótti ráðstefnu um hagfræði hamingjunnar í Mílanó og komst að því að þjóðarframleiðslan getur aukist án þess að hamingjan fylgi með.

Þar sem ég sit á kaffiteríu stúdentanna hér í Háskólanum í Mílanó-Bicocca velti ég því fyrir mér hvort þeir séu hamingjusamir. Hvort stig huglægrar vellíðunar (subjective well-being) þeirra sé viðunandi og hvort þeir hafi verið upplýstir um muninn á neysluvarningi (consumption goods) og "samskiptavarningi" (interaction goods). En þetta eru aðeins nokkur þeirra hugtaka sem hafa skotið upp kollinum á alþjóðlegri ráðstefnu sem haldin er hér í skólanum um þversögn hamingjunnar í hagfræðilegum skilningi.

Hér eru samankomnir 200 manns til að ræða þversögnina. Margir þeirra þekktir fræðimenn í sínu fagi. Þeirra á meðal Nóbelsverðlaunahafi í hagfræði árið 2002 sálfræðingurinn Daniel Khaneman. Einnig prófessor Richard Easterlin sólbrúnn frá Háskóla Suður-Kaliforníu, Lord Richard Layard frá London School of Economics, Ruut Veenhoven prófessor í hamingjufræðum frá Hollandi og margir fleiri fræðimenn sligaðir af þekkingu. Þversögnin sem um ræðir er sú að þrátt fyrir nokkuð stöðugan vöxt á vergri þjóðarframleiðslu í hinum vestræna heimi eftir iðnbyltinguna hefur hamingja eða huglæg vellíðan ekki fylgt. Erum við að fara villur vega í vellíðunar- og hamingjuviðleitni okkar? Hefði Adam Smith ekki skrifað um hamingju þjóðanna frekar en auðlegð ef hann væri uppi í dag? Hvernig stendur á því að ánægja okkar og fullnægja með lífið eykst ekki í sama hlutfalli og þjóðarauður? Hvað er að þegar ekkert er að, en samt er ekki allt í lagi?

Veðrið í Mílanó er gott, sólskin og hitinn um 20ºC. Það er ekki hægt annað en að vera hamingjusamur í svona veðri, eða hvað? Eru allar mínar þarfir uppfylltar? Einhverjar langanir e.t.v. kraumandi undir sakir ögrandi markaðsafla? Líður mér ekki vel? Jú, hér er gott að vera, ég tala nú ekki um í kringum allt þetta fræðifólk sem hefur kafað svo djúpt niður í hafsjó lífsins fræða, og í dag er hamingjan á dagskrá. Ráðstefnuna opnaði Luagi Pasinatti sem er "öldungur economus". Hann kom aðeins of seint í þetta ítalska hringleikahús sem salarkynnin eru. Byrjaði á að kynna að höfuð Evrópusambandsins, Romanio Prodi, kæmist ekki en skilaði "hamingju"óskum frá honum. Pasinatti velti þversögninni um hamingjuna út frá sjónarhorni sögunnar og varð honum tíðrætt um Adam Smith og hversu mikið Smith hefði einblínt á efnisleg gæði en tvinnaði inn í það þann innkomuþröskuld sem virtist vera til staðar í hagfræðum hamingjunnar. Þröskuldurinn er sá að eftir að ákveðinni velmegun er náð flest hamingjukúrfan út á meðan þjóðarframleiðslan eykst áfram. Richard Easterlin útskýrði þröskuldinn enn betur um leið og hann með sínum vesturstrandarhreim kafaði með áheyrendur enn dýpra (misdjúpt þó) í skilgreiningar og mælingar á hamingju. Easterlin gerði þó ekki nógu vel grein fyrir muninum á vellíðan og hamingju. Hann blandaði saman fræðileitum sálfræðinnar, félagsfræðinnar og hagfræðinnar listavel er hann útskýrði hvernig sálfræðin nálgaðist hamingjuna með svokallaðri "set point" aðferð. Með "set point"-aðferð átti hann við að hver einstaklingur hefði sinn eigin "hamingju"þröskuld og því væri í eðli sínu óraunhæft að nálgast velferð allra út frá staðlaðri almennri stefnumótun. Easterlin dró þó skýra línu milli hlutlægrar nálgunar hagfræðinnar og huglægrar nálgunar sálfræðinnar.

Því næst dró hann skýr tengsl milli heilsufars og hamingju. Með auknum heilsufarsvandræðum minnkar huglæg vellíðan og öfugt. Huglæg vellíðan minnkar einnig eftir fráfall maka en eykst við hjónaband. Kannski ekki nýr sannleikur, en það sem athyglisverðara var að samkvæmt rannsóknum Easterlins virðast hjónabönd hafa bein áhrif á huglæga vellíðan heildarinnar, eða þjóða. Þannig fullyrti hann að því fleiri hjónabönd í þjóðfélagi því meiri almenna vellíðan allra í því þjóðfélagi. Hann talaði ekki um áhrif skilnaða á hamingju. Menntað fólk er hamingjusamara en minna menntað fólk. Fylgni hjónabanda og heilsu við hamingjuna er þó ekki alveg fullkomin vegna ólíkra þröskulda fólks, sem má einfaldlega skýra út með ólíkum væntingum fólks. Nýjar væntingar vakna þegar þeim "gömlu" hefur verið fullnægt. Þetta á þá helst við um efnislegar væntingar. Þó er það svo að hallatala rauntekna er sú sama og hallatala þeirra tekna sem "þú þarft til að komast af", samkvæmt rannsóknum Easterlins. Með öðrum orðum það sem við þénum er rétt aðeins nóg til að framfleyta okkur. (mynd 1.2.) (byggð á gögnum frá USA.)

Eftir að Easterlin hafði skýrt niðurstöður sínar varðandi hamingju, væntingar og þætti sem hafa áhrif á hvorttveggja lagði hann drög að bættri kenningu um innkomu og hamingju. Hvorki aðlögun að sældarlífi né félagslegur samanburður meðal manna er jafn í öllum þeim deildum sem hafa áhrif á hamingju. Menn áætla að þættir í ákveðnum deildum hafi frekari áhrif á vellíðan og hamingju en aðrir og áætla að væntingar þeirra séu fasti vegna ákveðinna fyrirmynda sældarlífs og félagslegs samanburðar. "Og að þessu gefnu," hélt Easterlin áfram, fórnar mannfólkið oft þeim þáttum sem í raun gerir það hamingjusamara fyrir deildir sem vega ekki eins þungt á vogarskálum. Heilsu og fjölskyldu er fórnað fyrir neyslu á efnis- varningi þegar áherslan ætti frekar að vera á heilsu og fjölskyldu. Því er vekefni stjórnvalda að mati Prófessors Easterlins að móta hegðun og forgang fólks svo hámarka megi hamingju. Af þessu skyldi öll stefnumörkun ríkisvaldsins mótast. Þetta var hans skýring á þversögninni, þ.e. að ekki væri marktækt samband milli tekna og hamingju (sjá mynd 1.1.) (byggð á gögnum frá USA).

Á eftir Easterlin steig prófessor Daniel Kahneman frá Princeton og handhafi Nóbelsverðlaunanna í hagfræði á stokk og talaði um nytsemi (utility) og muninn á völdu notagildi byggðu á vali og reyndu notagildi, byggðu á sældarhyggju. Kahneman er orðinn gamall og erfitt var að skilja það sem hann sagði auk þess sem kenningar hans voru of hagfræðilegar í alfa og sigma fyrir mitt einfalda höfuðtau. En Kahneman fékk Nóbelsverðlaunin einmitt fyrir að samhæfa rannsóknir sínar í sálfræði við hagfræði.

Annar dagur ráðstefnunnar hófst á erindi dr. Andrews Oswalds frá Warrick-háskóla í Englandi. Honum til aðstoðar var Lord Layard. Erindið fjallaði um ójöfnuð og hamingju. Dr. Oswald varð tíðrætt um afstæði hamingjunnar í ójöfnu samfélagi. Það hvernig þáttum sem hafa veruleg áhrif á vellíðan og ójöfnuð svo sem heilsu og tilfinningasamböndum væri fórnað fyrir efnislega hluti. Athyglisvert að hlusta á Lord Layard ræða á sömu nótum hvað fólk fórnaði miklu fyrir ríkidæmi en þrátt fyrir að þjóðfélög yrðu almennt ríkari yrðu þau ekki hamingjusamari. Hann sýndi fram á að traust í samfélögum hefði minnkað og það hefði neikvæð áhrif á hamingju. Einnig væri skýringa á þversögninni að leita í tálsýn einstaklinga í sínum samanburði við aðra og hvernig sá samanburður ýtti undir efnislegt kapphlaup. Hann tók dæmi af rannsókn sem sýndi að fólk vildi frekar fá 5 milljónir á ári, ef allir aðrir fengju 2,5 milljónir, heldur en að fá 10 milljónir ef aðrir fengju 20 milljónir. Þeir félagar enduðu svo á því að ræða velferðarþjóðfélagið (3 gerðir samkvæmt Esping Andersen) og hvernig hagfræðin gæti tekist á við tálmyndir hamingunnar. Þar bar skattamál og jaðarskatta hæst ásamt því umdeilda fyrirbrigði samneyslu í "samfélögum" einstaklinga. Ég hvarf um stund í huganum aftur til kenningar um að allt sem maðurinn gerði, gerði hann fyrir sjálfan sig og að engin óskilyrt ást væri til nema sjálfselskan og ást á eigin afkvæmum. Var þetta hin breyska dauðasynd sem æ erfiðara var að eiga við. En þá skaut Kant upp kollinum og sagði mér að á endanum værum við öll á sama báti.

Næsti dagur ráðstefnunnar hófst á verslunar- og athugunarferð um miðborg Mílanó. Stórbrotin borg með þessa stórbrotnu Dómkirkju í hjarta sínu. Ég fann nú samt fljótlega Bueno Aresstræti og Napóleónströð, en þar blöstu við margar ásjálegustu klæðabúða heimsins. Þarna hlaut hamingjan að búa, eða allavega forskrift að henni. Ég sogaði í mig andrúmsloftið, götusalana, marmarann, flísarnar, fágaðar en alvarlegar afgreiðsludömurnar og leit á verðmiða með þriggja stafa tölum. Þetta var lífið. Þversögnin varð svo fullkomnuð er ég fjárfesti í nýrri flík og leið strax betur. Að sjálfsögðu gekk ég beint til aflausnar í Dómkirkjuna. Fór í gegnum vopnaleit áður en ég hitti Guð og játaði efnissyndir mínar og hégóma.

Er ég sneri aftur á ráðstefnuna, aftur komin í jafnvægi, var Ruut Veenhoven, prófessor í hamingjufélagsfræðum, kominn í ræðustólinn. Veenhoven hafði aðra hamingjunálgun enda félagsfræðingur. Veenhoven benti í upphafi á að fólk væri hamingjusamt þrátt fyrir félagsleg og einstaklingsbundin vandræði. Hamingjan væri byggð á virkum þörfum en ekki ákveðinni hugsjón og virkar þarfir þróuðust áfram þrátt fyrir erfiðleika og vandræði. M.ö.o.: hamingjunni er ekki paradís nauðsynleg. Hamingjan gengur hvorki í erfðir né er afstæð. Tálsýn hamingju þversagnarinnar liggur innra með okkur. Í því hvernig við upplifum og tökumst á við vandamál og í okkar eigin kenningu og skoðun á hamingjunni.

Veenhoven er einn þeirra sem hefur helgað líf sitt rannsóknum á hamingjunni og birti hann allmargar skyggnur af samanburði meðal þjóða heims og kom þar fram að Íslendingar væru hamingjusamasta þjóð í heimi, eins og mynd 1.3. ber með sér. Veenhoven líkt og Lord Layard varð tíðrætt um hlutdeild og samnýtingu meðal manna og líkt og Richard Easterlin mæltu þeir með nýrri nálgun að hamingjusamari þjóðfélögum. Erfðabreyttur kapítalismi var eitthvað sem þyrfti að fara saman við endurhugsaða hagfræði ef hamingjan ætti að fylgja þjóðarhagvexti.

Eftir frábæra og nautnasama sjö rétta kvöldmáltíð í ítölsku hringleikahúsi vaknaði sunnudagurinn. Síðasti dagur þversagna hamingjunnar í hagfræði í Mílanó. Þá þrjá daga sem ráðstefnan stóð höfðu samhliða aðalréttum hennar verið um 25 málstofur þar sem minni spámenn kynntu sínar pælingar og pappíra. Í dag langaði mig bara að hlusta á prófessor Stefano Zamagni sem flutti síðasta framsöguerindi ráðstefnunnar sem hann kallaði: "Hið ómögulega hjónaband einstaklingshyggjunnar og hamingjunnar". Professor Zamagi undirstrikaði að mikilvægt væri að taka manneskjuna fram yfir einstaklinginn í allri nálgun að hamingjunni. Samfélögum yrði að skiljast það að samnýting sprytti út frá samúð hverrar manneskju og samfélagið sjálft væri spegill manneskjunar. Þar af leiðandi væri öllum til heilla að samnýtingu væri gert hærra undir höfði, ekki bara vegna bætts samfélags heldur einnig vegna þess að hamingja manneskjunnar er sprottin úr samskiptum og tengslum við aðrar manneskjur. Því væri það algerlega nauðsynlegt að pláss fyrir fórnfýsi fyndist innan hagfræðinnar. Opna þyrfti hagfræðina fyrir lögmáli gjafa, því að í gjöf lægi verðmæti tengsla.

"Ánægja verður virkileg ánægja ef aðrir taka þátt í henni líka". Á þessum orðum lauk þessari ráðstefnu um þversagnir hamingjunnar í hagfræði í Mílanó.

Vertu úlfur – Óbeislaður lífskraftur. Héðinn Unnsteinsson í viðtali við Hrafnhildi Hagalín

“Stutt” spjall við Snorra Björnsson - Snorri er góður “flugmaður” þannig að við náðum góðu útsýnisflugi yfir ýmsa þætti tilvistar. :)

Orsakir og mikilvægi geðheilsu á tímum covid-19

Birt á Vísi 31. ágúst 2020

Nýverið ferðuðumst við framkvæmdastjóri Geðhjálpar, Grímur Atlason, um nær helming landsins og kynntum okkur heilbrigðis- og félagslegs úrræði, bæði á vegum hins opinbera og frumkvöðla þriðja geirans.

Þegar ég tók við formennsku í landssamtökunum vildi ég að félagið starfaði í anda tveggja „slagorða“. Annars vegar gamals slagorðs finnska fyrirtækisins Nokia frá tíunda áratug síðustu aldar, að tengja fólk (e. „connecting people“) og hins vegar tilvitnun sem höfð er eftir Harry S. Truman forseta Bandaríkjanna: „Það er með ólíkindunum hverju þú færð áorkað í lífi þínu, svo framarlega sem þér stendur á sama um hver fær heiðurinn“.

Í nýrri stefnu félagsins er hlutverk þess skýrt: Að rækta geðheilsu íslendinga. Framtíðarsýnin er sú að félagið hafi eftir þrjú ár stuðlað að heilsujafnrétti, eflt fræðslu og veitt vandaða ráðgjöf þar sem þörfum allra hópa er mætt af virðingu. Við viljum ástunda framsækni í málaflokknum og þróa snjallar aðferðir sem styðja við þjónustu, fræðslu og hagsmunagæslu í samráði við notendur og aðstandendur. Við viljum ástunda öfluga geðrækt og standa að gerð geðræktarefnis fyrir alla aldurshópa. Síðast en ekki síst viljum við standa vörð um mannréttindi fólks með geðraskanir og aðstandenda þeirra.

Eftir ferð okkar Gríms er ég hugsi um það hvernig við öll, sem er umhugað um geðheilsu landsmanna, getum best hugað að henni, ræktað hana og eflt á tímum sem eru krefjandi. Um leið og við í samtökunum Geðhjálp stöndum vörð um gæði þeirrar geðheilbrigðisþjónustu sem er veitt, viljum við nú á næstu misserum einnig beina sjónum okkar að hinum endanum eða orsakaþáttum geðheilsu. Þáttum sem skipa alla máli og við eigum öll sameiginlega. Grunnþáttum eins og svefni, næringu, hreyfingu, bætiefnum, samskiptum, streitu o.s.frv. Það er ástæða fyrir því að eitt af fjórum fagsviðum Landlæknisembættið er lýðheilsa (áður áhrifaþættir heilbrigðis) og tólf af sjötíu starfsmönnum embættisins sinna orsakaþáttum heilsu.

Í Morgunblaðinu í síðustu viku (28.08.20) var sérblað um heilsu. Þar var m.a. viðtal við Elísabetu Reynisdóttur næringafræðing sem lærði fagið til að ná tökum á eigin heilsu. Elísabet ræðir m.a. um áhrif áfalla á lífsleiðinni og tekur þar með að mínu mati undir þá áherslubreytingu sem er að verða í geðheilbrigðismálum, þ.e. að litið sé í auknu mæli til orsaka og orsakamynstra er kemur að því að bregðast við röskunum en ekki einungis reynt að sefa afleiðingar. Elísabet talar einnig um hið fornkveðna, mikilvægi þess að nálgast líkama og geð sem eina heild. Reyndar talar Elísabet um andlega heilsu en ekki geðheilsu. Hvort forskeytið eigum við að nota?

Við Grímur heimsóttum fólk og úrræði í þremur stórum sveitarfélögum á landsbyggðinni. Heilt yfir var staðan svipuð. Fjárhagsáætlanir sveitarfélaga eru í smíðum og töluverður niðurskurður er framundan á meðan starfsfólki þykir einsýnt að álag muni aukast. Sömu sögu er að segja af stofnunum og úrræðum ríkisins á sömu stöðum. Búist er við auknu álagi samhliða niðurskurði. Aðilar þriðja geirans eru með margar góðar hugmyndir en þær kalla á samvinnu og stuðning hins opinbera til þess að komast í framkvæmd. Samvinnu.

Eftir þessa 1500 km. ferð þótti mér þrennt standa upp úr. Í fyrsta lagi eru skipulagheildirnar of margar í okkar fámenna samfélagi. Í öðru lagi skortir þau sem vinna að geðheilsu, frá orsökum að afleiðingum, frá geðheilsu í samfélagi að geðröskunum í geðheilsuteymum, félagsþjónustu sveitarfélaga og að starfsendurhæfingu, aukna fjármuni, mannafla og umfram allt samhæfingu á milli kerfa. Í þriðja lagi þurfum við sem þjóð á öllum okkar styrk að halda, þ.e. umburðarlyndi, skilning og aðlögunarhæfni, til þess að standa hvert með öðru, sýna skilning, hlusta og vera til staðar bæði fyrir okkur sjálf og aðra. Við þurfum að standa vörð um sameiginlega geðheilsu. E.t.v. þarf sameiginlegan eða einstakan samfélagssáttmála þegar geta almannaþjónustunnar dregst svo mikið saman um leið og þörfin eykst.

Í huglægum málaflokki þar sem greiningar eru byggðar á hugsun, einhverju sem við höfum aldrei geta skilgreint og oft ekki skilið, þá liggur í hlutarins eðlis að það eru fáir mælikvarðar til á geðheilsu. Einn mælikvarði er þó til og hefur verið til umfjöllunnar undanfarna daga, þ.e. hlutfall þeirra sem falla fyrir eigin hendi af 100.000 íbúum. Við höfum í gegnum árin veigrað okkur við að ræða þennan mælikvarða opinberlega. Ræða þann geðheilsubrest sem býr að baki sjálfsvígi og þann skyndilega missi, sársauka og sorg sem situr eftir hjá aðstandendum.

Nú þegar þróun félagslegra- og efnahagslegra orsakaþátta heilbrigðis bendir til þess að það verði áskorun að viðhalda góðri geðheilsu er mikilvægt að huga bæði að sókn og vörn. Sókn í þeirri merkingu að vinna með orsakaþætti og vörn í þeirri merkingu að bæta viðbragðskerfi okkar. Þetta verður áskorun því á sama tíma er mikil aðlögun nauðsynleg, aðlögun sem kallar á breyttar væntingar á tímum þar sem einstaklingsrétturinn hefur aldrei verið ríkari.

Héðinn Unnsteinsson

Formaður Geðhjálpar

Viðtal í Silfri Egils 12. janúar 2020 um hugmyndir að einföldun íslenskrar stjórnsýslu

Skömm

Greinin birtist í Fréttablaðinu 10. janúar 2020

Það hefur í ár og aldir hvílt skömm yfir því að vera öðruvísi – hugsa öðruvísi – haga sér öðruvísi. Í tilviki „geðsins“ hefur „öðruvísi“ ávallt verið huglægt mat á huglægu ástandi. En hversu mikið öðruvísi þarftu að vera til að vera öðruvísi?

Á þeim árum sem ég vann fyrir geðsvið Alþjóðaheilbrigðismálastofnunarinnar (WHO) eignaðist ég vinkonu sem hafði mikil áhrif á mig. Hún heitir Wilma Boevink og kemur frá Hollandi. Hún starfar sem doktor við rannsóknarstofnun kennda við Trimbos í Utrecht í sama landi. Wilma sagði mér sögu sína af geðröskun og hvernig henni tókst að ná jafnvægi í sínu geðnæma sinni, klára doktorspróf og koma sér í viðurkennda stöðu í samfélaginu.

Wilma sagði eitt sinn við mig að þegar einstaklingur sem greindur hefði verið af kerfinu með geðröskun talaði opinberlega um reynslu sína ætti hann það ávallt á hættu að vera smækkaður í geðgreininguna.

Á undanförnum tveimur áratugum hafa rannsóknir á fordómum og mismunun í garð geðnæms fólks með geðraskanir aukist ásamt því að alls kyns leiðir til þess að koma í veg fyrir mismunun og draga úr fordómum hafa verið reyndar. Einn af frumkvöðlum þessara rannsókna, Graham Thornicroft, breskur geðlæknir, hefur bent á að helsta áskorun framtíðarinnar sé að ákvarða hvaða inngrip séu hentugust til þess að samfélagið dragi sem mest úr mismunun gagnvart fólki með geðraskanir. Thornicroft talar um þrjú stig er kemur að fordómum. Í fyrsta lagi fáfræði, í annan stað fordóma og í þriðja lagi mismunun. Svo sannarlega hafa verið gerðar tilraunir til að draga úr fáfræði síðustu áratugina er kemur að geðheilsu og geðröskunum, einnig hefur þeim hugsanaferlum og afstöðu sem móta fordóma verið ögrað og að lokum hefur það hegðunarmynstur sem mismunun byggir á verið fyrirbyggt að mörgu leyti með reglum.

Árið 2009 var birt alþjóðleg rannsókn á fordómum og mismunun í garð fólks með geðraskanir. Þetta er eina raunverulega rannsóknin sem gerð hefur verið á Íslandi um stöðu mála. Þar var viðhorf fólks til þunglyndra og fólks greint með geðklofa borið saman við einstaklinga sem tókust á við astma. Niðurstöðurnar voru sláandi. Fólk kaus almennt mun meiri félagslega fjarlægð frá fólki með geðraskanir en fólki með astma. Í heildinni sýndi rannsóknin að á Íslandi væru útbreiddir neikvæðir fordómar í garð fólks með geðraskanir. Því miður hefur rannsóknin ekki verið endurtekin svo ómögulegt er að segja hvort eitthvað hafi breyst á tíu árum.

Frá árinu 1874, er fyrstu greiningar litu dagsins ljós, til dagsins í dag hefur geðgreiningum fjölgað hundraðfalt eða úr sex í 600 og því mætti ætla að fleiri séu nú öðruvísi en áður. Mér hefur fundist á þeim þrjátíu árum sem ég hef kynnst fólki sem býr við geðraskanir að með árunum hafi stolt þeirra og valdefling á eigin skapandi mennsku aukist og þar með dregið úr skömm þeirra tengdri hinum huglæga merkimiða samfélagsins. En á sama tíma er ég ekki viss um að sú skömm sem samfélagið býr við í garð þeirra sem eru „öðruvísi“ hafi minnkað jafn mikið.

Samfélag okkar hefur að einhverju leyti notað háð og grín til að takast á við og hlutleysa skömm sína gagnvart geðsjúkum. Enn eru íslensk stórfyrirtæki að nota gamlar klisjur úr kvikmyndum frá síðustu öld sem sýna geðsjúka í kómísku ljósi og viðhalda á sama tíma skilyrtu viðhorfi í garð fólks með geðraskanir.

Nú þegar um þriðjungur samfélags okkar býr við geðgreiningu er þá ekki kominn tími fyrir okkur að horfast í augu við þessa aldagömlu skömm? Mörg okkar sem erum geðnæm og höfum fengið greiningar eru löngu búin að skila skömminni og fjölbreytt samfélag 21stu aldarinnar á ekki að eiga pláss fyrir hana.

En áður en við getum svarað spurningunni væri gagnlegt að hlutgera viðhorf samfélagsins með endurtekinni rannsókn á fordómum og mismunun í garð fólks með geðraskanir.

Ég hugsa oft til orða Wilmu þegar ég tel mig verða varan við fordóma í íslensku samfélagi sem á að teljast umburðarlynt. Ég velti því fyrir mér hvort margir velji enn að halda sig til hlés í samfélagi sem tekur afstöðu til þeirra út frá greiningum byggðum á 145 ára huglægu greiningarsniðmáti sem litað hefur verið af skömm um aldir?

Einfaldara Ísland

Morgunblaðið 3. janúar 2020

VERÐUR

Væri skynsamlegt fyrir þessa fámennu þjóð að einfalda og breyta stjórnskipulagi sínu og þar með virkni kerfisins fremur en að takast látlaust á um innhald þess? Mætti með einföldun skipulags koma í veg fyrir meintan „dauða lýðræðis og upprisu kerfisins“ svo vitnað sé í pistil Þorsteins Pálssonar frá 11. nóvember sl. á sjónvarpsstöðinni Hringbraut. Pistillinn hefst á tilvitnun í ræðu formanns stjórnmálaflokks af fulltrúaráðsfundi: „Vandinn sem við stöndum nú frammi fyrir hér á landi og víðar er að lýðræðið er hætt að virka sem skyldi. Kerfið ræður.“ Þorsteinn hrekur sjö dæmi sem formaðurinn nefnir um slíka þróun. Dæmi sem öll snúa að innihaldi kerfisins og virkni en ekki skipulagi þess. Getur verið að þrátt fyrir að Þorsteinn skjóti dæmi formannsins í kaf hvað kerfisræði varðar að það sé  engu að síður hægt að einfalda og bæta almannaþjónustuna á Íslandi með einföldun, skipulagsbreytingum og bættri virkni?   

Getum við sammælst um að það gætu falist mikil tækifæri í að einfalda stjórnkerfi fyrir 358.000 manns? Markmiðið er þríþætt: Í fyrsta lagi að bæta þjónustu við íbúa og færa hana nær þeim. Í annan stað að nýta betur þá tæpu 1.300 milljarða króna af almannafé sem við greiðum árlega til samneyslunnar og að síðustu að jafna, einfalda og styrkja stjórnkerfi framkvæmdavaldsins. Framtíðarsýnin er að hér yrði fjölskipað stjórnvald með níu ráðuneytum á fyrsta stjórnsýslustiginu. Á seinni stiginu, nú þegar öll „jarðarbönd“ trosna og þjónusta á tímum fjórðu iðnbyltingarinnar færist í rafrænt form sem er án allra sveitarfélagamarka, væri skynsamlegt að átta til tólf sterk sveitarfélög tækju við málaflokkum á borð við málefni aldraðra, hjúkrunarheimili heilsugæslu og framhaldsskóla frá ríkinu. Slík einföldun og tilfærsla verkefna þýddi ekki einungis að ofangreindri framtíðarsýn yrði náð heldur byði þetta einnig upp á meiriháttar hagræðingartækifæri hvað varðar endurskoðun á stofnanakerfi ríkisins. Stofnunum yrði breytt, þeim fækkað og þær styrktar. Einfaldara Ísland.

Undanfarna mánuði hefur verið töluvert rætt um einföldun, umbætur og breytingar á almannaþjónustunni og ýmsir aðilar hafa bent á þörfina á að einfalda og bæta stjórnkerfi okkar. Líklegt er að  málið verði á stefnuskrá einhverra pólitískra flokka fyrir næstu kosningar. Tveir flokkar hafa þegar lagt af stað og óskað eftir reynslusögum notenda úr kerfinu, vonandi í þeim tilgangi að auðvelda flokkunum grunnvinnu fyrir tillögur að kerfisbreytingum. Án efa er það gagnlegt að leita eftir reynslu notenda á almannaþjónustunni en í mínum huga liggur vandi kerfisins í tveimur meginþáttum sem erfitt er að ímynda sér að slíkar sögur nái utan um, þ.e. menning og skipulag kerfisins sjálfs. Samkvæmt kenningum í stjórnunarfræðum „borðar“ menning kerfisins viðleitni til stefnubreytinga og með sama hætti mætti halda því fram að skipulag kerfisins hefði yfirhöndina þegar kemur að virkni þess.

Með stjórnsýsluúttektum, vinnustofum og stefnumótun er endalaust hægt að vinna með menningu skipulagsheilda innan almannaþjónustunnar en ég er þeirrar skoðunar að heillavænlegast sé að breyta hvoru tveggja samhliða; skipulagi kerfisins og innleiða menningarbreytingu. Mörgum finnst skynsamlegast að horfa fyrst til grunnskipulags þess valds (þjónustuumboðs) sem liggur á sviði framkvæmdavaldsins.

Mér virðist vandi stjórnarflokka  hverju sinni, þegar kemur að umbótum á stjórnkerfinu, ekki vera skortur á vilja eða umboði heldur frekar sá að eftir 6-8 mánaða stjórnarsetu hafi viljinn og fyrirheitin vatnast út.

VAR  

Stjórnarráðið er samheiti yfir ráðuneytin. Árið 2011 var lögum um Stjórnarráð Ísland breytt. Áður en til breytinganna kom hafði nefnd skipuð af forsætisráðherra sent frá sér skýrsluna „Samhent stjórnsýsla“ og lagt til ýmsar breytingar. Kristín Ólafsdóttir kemst að þeirri niðurstöðu í rannsókn sinni frá 2016 að heildarendurskoðun laga um Stjórnarráð Íslands hefði ekki orðið nema vegna efnahagshrunsins haustið 2008: „Hrunið var ástæða þess að gengið var til kosninga á þessum tíma, sem annars hefði ekki verið. Hrunið var ástæðan fyrir að þessir flokkar fengu meirihluta á Alþingi. Hrunið sýndi að kerfið hafði ekki séð í hvert stefndi og var vanhæft að taka á ástandinu sem skapaðist í kjölfarið og því þurfti að breyta kerfinu.“

Tillögur nefndarinnar áttu vissar rætur í stefnustraumi sem nefndur er samhæfð stjórnsýsla, á ensku ýmist „joined-up government“ eða „whole-of-government“. Slíkur straumur og vinnulag grundvallast á þátttöku fleiri aðila sem koma bæði innan og utan kerfsins. Í megindráttum sneru tillögur nefndarinnar að því að auka samheldni innan ríkisstjórna þar sem rannsóknir höfðu sýnt að sjálfstæði ráðherra væri óvíða meiri en á Íslandi.

Í fyrsta lagi taldi nefndin að aukna samheldni þyrfti til svo að ríkisstjórnin sameiginlega hefði meira að segja um stefnumótandi yfirlýsingar einstakra ráðherra, fjárhagslega skuldbindandi ákvarðanir, þýðingarmiklar reglugerðabreytingar, embættisveitingar og stefnumarkandi breytingar á löggjöf. Í annan stað lagði nefndin til breytingar á hlutverki Stjórnarráðsins gagnvart stofnunum, þar sem ekki yrðu sérstakar stjórnir og að samskipti ráðuneyta og stofnana yrðu efld og tilfærsla starfsfólks aukin. Í þriðja lagi lagði nefndin til breytt landslag í mannauðsmálum Stjórnarráðsins; sérstaka mannauðseiningu innan Stjórnarráðsins ráðuneytum til ráðgjafar. Markmið með slíkri einingu væri m.a. að stuðla að hreyfanleika starfsfólks innan kerfisins og auka samkeppnishæfni ráðuneyta á vinnumarkaði. Í fjórða og síðasta lagi lagði nefndin það til að styrkja sameiginlega getu ráðuneytana til stefnumótunar með uppbyggingu þverfaglegra greiningar-, stefnumótunar-, og verkefnisstjórnunarteyma innan Stjórnarráðsins.

Í lokin var skerpt á því sem Efnahags- og framfarastofnunin (OECD) hafði haldið að íslenskum stjórnvöldum; að skýra betur miðlægt hlutverk forsætis- og fjármálaráðuneyta og samstarf þeirra þannig að samhengið milli stefnu ríkisstjórnar og fjárlagatillagna Alþingis væri tryggt. Hverfa átti frá sílóahugsun með samhæfðri stjórnsýslu. Aukin „lárétt“ samhæfing „lóðréttu sílóanna“ er leiðin til að takast á við „láréttar“ áskoranir framtíðarinnar. Nefndin lagði ekki til „samábyrgð ríkisstjórnar“ eða það sem kallað hefur verið „ríkisstjórn sem fjölskipað stjórnvald“ þar sem allar ákvarðanir eru teknar sameiginlega í ríkisstjórn og allir ráðherrar bera á þeim sameiginlega ábyrgð. Nefndin lagði þó til að æskilegt væri að tryggja með einhverjum hætti pólitíska samábyrgð ríkisstjórna í ákveðnum málum. En hefur sú framtíðarsýn sem nefndin lagði til gengið eftir?

ER

Það er mat flestra innan Stjórnarráðsins að samráð og samstarf hafi aukist og tekið á sig breytta mynd eftir síðustu breytingar á lögum um Stjórnarráð Íslands. Umbætur hafa m.a. snúið að því að opna stjórnsýsluna, gera hana gegnsærri, innleiða rafræna stjórnsýslu og draga úr óskilvirkni. Sameiginleg ákvarðanataka og samvinna þvert á kerfið hefur aukist bæði um málefni sem hið pólitíska dagskrárvald fjallar um t.d. á vettvangi ráðherranefnda og m.a. með tilraunum að vinna mál innan stjórnkerfismiðju innan hinnar svokölluðu stofnanadagskrár embættismanna. En „sílóin“ standa.

Eitt sinn skömmu eftir lagabreytinguna hélt ríkisstjórnin fund úti á landi og ákvað að þeirra tíma hefð að veita stórum fjárhæðum í uppbyggingu innviða og mannauðs á sama stað. Viku eftir fundinn voru sendir sjö embættismenn og sérfræðingar úr sjö ráðuneytum til að funda með heimafólki og ganga frá málum. Þrátt fyrir að allir sérfræðingarnir hefðu starfað lengur en í fimm ár fyrir Stjórnarráðið voru fimm þeirra að hittast í fyrsta sinn auglitis til auglitis í flugvélinni.

Hér er enn við lýði ráðherrastjórnsýsla þar sem ákvarðanir ráðherra eru teknar í ráðuneytum, oft ekki með nægilegri yfirsýn yfir mögulega tengda þætti í öðrum ráðuneytum sem kunna að skarast við ákvarðanatökuna í „sílóunum“. Þessi sílóstrúktúr Stjórnarráðsins litar annað skipulag og virkni kerfisins. Skipulagið gegnsýrir tæplega 20.000 starfsmenn sem starfa í okkar þjónustu hjá ríkinu og jafnvel að hluta þeirra 22.000 sem sinna okkar málum á sveitarstjórnarstiginu. Tæplega 42.000 manns af 197.000 allra á vinnumarkaði eða rúmlega 21%. Er ekki skynsamlegt að auka samhæfða ákvarðanatöku í fámennu samfélagi? Kann að vera að besta leiðin til þess sé að breyta og einfalda strúktúr almannaumboðsins? Samhliða gæti verið að önnur leið að flýta uppbyggingu þannig að öll ráðuneytin yrðu saman á Stjórnarráðsreitnum með sameiginlegri stoðþjónustu undir einu þaki? Viljum við ekki að ríkisstjórn framkvæmdavaldsins sinni málum og okkur íbúum í einni rútu en ekki á níu einkabílum?

Ríkisstjórnarfundir eru ekki stjórnvald, þeir geta ekki tekið stjórnsýsluákvarðanir á sviðum einstakra ráðherra. Til þess þarf atbeina ráðherranna. Stjórnfar framkvæmdavaldsins í Svíþjóð er fjölskipað stjórnvald sem fundar oftar en tvisvar í viku og tekur sameiginlega um 20.000 ákvarðanir á ári. Í Svíþjóð stýra ráðherrar litlum ráðuneytum og geta ekki gefið stjórnsýslunni fyrirmæli nema sameiginlega í gegnum ríkisstjórn. Þetta hefur meðal annars í för með sér stóraukið samráð og pólitíska ákvarðanatöku á ríkisstjórnarfundum.

„Vandinn sem við stöndum nú frammi fyrir hér á landi og víðar er að lýðræðið er hætt að virka sem skyldi. Kerfið ræður.“ Svo að þessi þróun sem formaður stjórnmálaflokksins vísaði til í byrjun nóvember verði ekki að veruleika væri skynsamlegt að fá almannavaldið til að virka betur í þágu þeirra sem það veita, almennings, og breyta kerfinu svo skynsöm pólítík eigi auðveldara með að nýta það almenningi til auðnu. Til þess að svo geti orðið þýðir ekki eingöngu að safna reynslusögum um þjónustu kerfisins heldur verður að skoða heildamyndina af strúktúr þess og einfalda það verulega þannig að virknin geti ráðið strúktúr og stefnuviðleitnin valdi menningunni en ekki öfugt.   

Áhrifavaldar

Grein í 100 ára afmælistímarit hjúkrunafræðingafélags Íslands - Desember 2019

Fyrstu kynni mín af manneskju sem ég tengdi við hjúkrun voru af ömmusystur minni fríðu sem var hjúkrunarkona (eins og það var þá kallað) á kleppsspítala. hún var svo yndisleg manneskja, hlý, úrræðagóð, umhyggjusöm og æðrulaus. Snör var hún þó til allra ákvarðana og bjó yfir þeim sjaldgæfa mannlega eiginleika að geta „stýrt“ án þess að nokkurfyndi fyrir því að hún væri að stjórna, að hún væri að skipta sér af flæði alheimsins. hún starfaði án strits og krafðist engrar umbunar. Eftir að hún hætti að vinna sem hjúkrunarkona man ég eftir því að hafa í ófá skiptin komið í heimsókn til hennar og þegið manneldisráð og ábendingar um heilsusamlegan lífstíl. Þetta var áður en undirritaður gerði tilraunir í gegnum alls kyns orð, eins og tíu geðorð og fjórtán lífsorð, að hafa áhrif á skilyrta og vandlega félagsmótaða vitund, hugsun og hegðun fólks á Íslandi. En flestir eru sammála um að það sé fátt erfiðara en að hafa áhrif á vitund, hugsun eða hegðun manna, í þessari röð, nema þá kannski að hafa áhrif á eigin vitund, hugsun og hegðun.

Skynsamleg regla á öllu sköpunarverkinu Í bók François-Marie Arouet, sem hann skrifaði undir pennanafninu Voltaire, Birtingi, segir frá ferðalagi Birtings, kúnigúndar, ungrar ástar hans, og læriföðurins, prófessors altúngu, um heiminn. Boðskapur bókarinnar snýst að stærstum hluta um gagnrýni á löghyggju 18. aldar. að sögn altúngu hefur verið sýnt fram á að hlutirnir geti ekki verið öðruvísi en þeir eru því að allt sé miðað við einn endi sem hljóti þar með að vera hinn allra besti endir. Það er því að hans mati skynsamleg regla á öllu sköpunarverkinu og vel það því guð hlýtur að hafa skapað hinn besta mögulega heim allra hugsanlegra heima, jafnvel þótt íbúar þessa heims komi ekki endilega alltaf auga á það. Við þurfum því ekkert að vera skipta okkur af flæði alheimsins.

Við ættum því e.t.v. ekkert að reyna að hafa of mikil áhrif á aðra og láta fulltrúalýðræðinu eftir að hámarka almannaheill á kostnað frjáls vilja í gegnum lög og reglugerðir, leggja línur okkar mannlegu tilvistar í samfélaginu, treysta okkar kjörnu fulltrúum til að vita best. En einhvern veginn hefur það nú æxlast þannig að við treystum kjörnum fulltrúum okkar minna en áður, heimurinn hefur tæknivæðst hratt og einstaklingsrétturinn hefur vaxið og við sem notendur þjónustu viljum hafa áhrif á hana. Við sem áður hlýddum prestum, læknum, lögfræðingum og embættismönnum eigum nú aukinn rétt og hlustum á aðra áhrifavalda, fólk sem er jafningjar okkar, fólk sem hefur valdeflst og fundið boðskap sínum farveg í hinni rafmögnuðu tækni sem hefur gerbreytt og á margan hátt endurskilgreint samfélög okkar. Áhrifavaldar.

Lýðheilsa Íslendinga

Mannleg tilvist getur á stundum verið snúin og mörgum árum eftir að ég kynntist fríðu frænku, hjúkrunarkonunni sem kunni vel að meta lýsi og gróft brauð, komst ég á snoðir um aðra konu sem lagði sig fram um að hafa áhrif á vitund, hugsun og breytni samferðafólks síns, áhrifavald þess tíma. Þetta var Sigríður jónsdóttir sem var langamma fríðu og móðir nonna og Manna. hún setti fram sínar „heilbrigðisreglur“ árið 1870, þá komin á miðjan aldur og að undirbúa ferð til Vesturheims eins og margir Íslendingar á þeim árum. Svo virðist sem aðrir hafi fylgt í kjölfarið með hugleiðingar um lýðheilsu Íslendinga því 1899 birti Bríet Bjarnhéðinsdóttir svipaðar „reglur“ í kvennablaðinu. um leið og ég óska ykkur, þjónandi áhrifavöldum heilbrigðis, til hamingju með árin 100 langar mig að deila heilbrigðisreglum Sigríðar með ykkur.

Einfaldara Ísland

Morgunblaðið - Miðvikudagur, 24. júlí 2019

Fyr­ir nokkr­um vik­um birt­ist frétt í ein­um af miðlum þessa lands. Frétt­in var að frá 1. des­em­ber 2018 til 1. maí 2019 hefði orðið hlut­falls­lega mest fjölg­un íbúa í fá­mennu sveit­ar­fé­lagi úti á landi, eða 12,1%. Þetta fá­menna sveit­ar­fé­lag skaut þar með sveit­ar­fé­lög­um eins og Reykja­nes­bæ og Árborg ref fyr­ir rass í fjölg­un íbúa.

Það fjölgaði um sjö íbúa í fá­menna sveit­ar­fé­lag­inu á of­an­greindu tíma­bili.

Rétt­ur sveit­ar­fé­laga til sjálfs­stjórn­ar hef­ur verið verndaður í stjórn­ar­skrá allt frá ár­inu 1874. Sveit­ar­fé­lög eru hand­haf­ar fram­kvæmda­valds, fara með stjórn­sýslu í héraði næst íbú­un­um. Nú­ver­andi skip­an þeirra á sér ræt­ur í danskri fyr­ir­mynd frá miðbiki 19. ald­ar. Rétt­læt­ing­in var að það væru mann­rétt­indi íbúa sveit­ar­fé­lags „að fá að kjósa þá sem færu með stjórn sveit­ar­fé­lags í al­menn­um og lýðræðis­leg­um kosn­ing­um. Á þann hátt fengju íbú­ar sveit­ar­fé­lags­ins sjálf­stjórn í eig­in mál­um og yrðu laus­ir við af­skipti skipaðra emb­ætt­is­manna kon­ungs í sveit­ar­stjórn­ar­mál­um“. Sam­kvæmt nú­ver­andi lög­um um sveit­ar­fé­lög nr. 38/​2011 eru þau sjálf­stæðar stjórn­sýslu­ein­ing­ar sem stjórnað er af lýðræðis­lega kjörn­um sveit­ar­stjórn­ar­mönn­um í umboði íbúa sveit­ar­fé­lags­ins.

Í apr­íl­mánuði sl. kom út græn­bók stjórn­valda um stefnu og mál­efni sveit­ar­fé­laga. Verk­efn­is­stjórn, sem var for­veri þess starfs­hóps sem setti græn­bók­ina sam­an, hafði skilað til­lög­um um stöðu og framtíð sveit­ar­fé­laga árið 2017. Þær til­lög­ur sneru m.a. að því að stjórn­völd ættu að móta sér skýra stefnu til allt að 20 ára þar sem unnið væri með byggðamál, sam­göngu­mál og fjár­mál sveit­ar­fé­laga út frá nýrri nálg­un. M.ö.o. nálg­un sem ætlað er að horfa til sveit­ar­fé­laga út frá þeirri þjón­ustu sem þau veita, þeirri þjón­ustu sem þeim er ætlað að veita og hún kort­lögð m.t.t. land­fræðilegra og lýðfræðilegra þátta. Auk þess var lagt til að end­ur­skoða starf­semi Jöfn­un­ar­sjóðs sveit­ar­fé­laga og að ríkið tæki þátt í mark­vissri styrk­ingu sveit­ar­stjórn­arstigs­ins. Stefn­an er auðsjá­an­lega að fækka sveit­ar­fé­lög­um og styrkja þau.

Árið 2010, skömmu eft­ir hrunið, var verk­efn­inu „sókn­aráætlan­ir lands­hluta“ hrint af stað af hálfu stjórn­valda. Áætlan­irn­ar voru unn­ar með það að mark­miði að ein­falda sam­skipti ráðuneyta og sveit­ar­fé­laga um byggðamál í gegn­um lands­hluta­sam­tök. Sam­skipti um byggðamál buðu þá upp á sam­tal milli 12 ráðuneyta og 74 sveit­ar­fé­laga eða alls 888 mögu­leg sam­töl milli stjórn­sýslu­stiga. Með sókn­aráætl­un­um stóð til að fækka sam­skipt­un­um niður í átta sam­töl á milli eins stýri­hóps allra ráðuneyta um byggðamál og átta lands­hluta. Það gekk eft­ir og síðustu átta ár hafa sókn­aráætlan­ir verið virkt ferli vald­efl­ing­ar lands­hluta í gegn­um sam­tal tveggja stjórn­sýslu­stiga. Sókn­aráætlan­irn­ar eru skil­greind­ar sem „þró­un­ar­áætlan­ir þar sem hver lands­hluti sam­ein­ast um framtíðar­sýn, set­ur sér mark­mið og vel­ur leiðir til að áætl­un­in nái fram að ganga. Mark­mið sókn­aráætl­ana er að ráðstafa fjár­mun­um, sem varið er til verk­efna í ein­stök­um lands­hlut­um á sviði at­vinnu-, byggða- og menn­ing­ar­mála, sam­kvæmt svæðis­bundn­um áhersl­um í sókn­aráætl­un lands­hlut­ans til sam­ræm­is við gild­andi byggðaáætl­un hverju sinni“.

Geta má sér til um að von þeirra stjórn­valda sem ein­földuðu of­an­greint sam­tal hefði verið, þótt það kæmi hvergi fram, að aukið sam­tal á lands­hluta­vett­vangi yki lík­ur á sam­legð, sam­vinnu og jafn­vel sam­ein­ing­um sveit­ar­fé­laga. Sem slík er sókn­aráætl­un lands­hluta eitt verk­færi á veg­ferð að ein­fald­ara Íslandi.

Veru­leik­inn

Á Íslandi búa nú rétt rúm­lega 357.000 manns. Hér í þessu lýðræðis­sam­fé­lagi er fram­kvæmda­vald­inu deilt á milli níu ráðuneyta sem ekki eru fjöl­skipuð (þ.e. þau taka sjálf­stæðar ákv­arðanir hvert um sig), auk 72 sveit­ar­fé­laga. Inn­an fram­kvæmda­valds rík­is­ins eru einnig um 160 rík­is­stofn­an­ir sem starfa und­ir ráðuneyt­un­um níu.

Á þeim árum sem grein­ar­höf­und­ur hef­ur starfað inn­an tveggja ráðuneyta í Stjórn­ar­ráðinu að auknu sam­tali og sam­hæf­ingu inn­an Stjórn­ar­ráðsins og milli stjórn­sýslu­stiga hef­ur oft­ar en ekki blasað við flók­inn veru­leiki er kem­ur að stefnu, fjár­magni og ár­angri í ýms­um verk­efn­um. Sú hugs­un sem ósjald­an hef­ur fylgt grein­ar­höf­undi heim af þeim fjöl­mörgu sam­ráðsfund­um sem farið hafa fram á milli ráðuneyta, lands­hluta­sam­taka, sveit­ar­fé­laga og rík­is­stofn­ana hef­ur verið: „Hvernig í ósköp­un­um er hægt að ein­falda þetta kerfi?“ Kerfi sem á að hafa það að mark­miði að há­marka al­manna­heill fyr­ir það al­manna­fé sem er til út­hlut­un­ar. Hvernig má það vera að ráðuneyt­in vinna svona mikið í síló­um? Get­ur það verið að inn­an kerf­is­ins séu ólík­ir hóp­ar fólks að vinna að svipuðum mál­um án þess að vita mikið hver af öðum? Stend­ur lóðrétt kerfið frammi fyr­ir aukn­um lá­rétt­um áskor­un­um nú­tím­ans sem það nær illa að tak­ast á við vegna þess að kúltúr og strúkt­úr halda því um of í sama far­inu?

Á hverju ári deil­ir ríkið rúm­lega 932 millj­örðum króna af al­manna­fé út til al­mannaþjón­ustu og sveit­ar­fé­lög­in sam­tals rúm­lega 310 millj­örðum króna sem op­in­ber­ir starfs­menn í 38.000 stöðugild­um sinna. Ein af grunn­hug­mynda­fræðileg­um stoðum fyr­ir lög­um um op­in­ber fjár­mál sem tóku gildi 2015 var að tengja sam­an stefnuþætti og fjár­magn til ár­ang­urs. Sú veg­ferð hins op­in­bera er rétt haf­in, en klárt er að með færri skipu­lags­heild­um yrði hún auðveld­ari.

Sjálfs­mynd

Hver er mun­ur­inn á sveit­ar­fé­lög­um og hest­um? Jú, það er hægt að sam­eina sveit­ar­fé­lög. Í ein­um lands­hluta á Íslandi reka tvö sveit­ar­fé­lög sam­an grunn­skóla þar sem börn­in úr öðru þeirra borga fyr­ir mat­inn í há­deg­inu en hin ekki. Af hverju? Af því annað sveit­ar­fé­lagið er svo stönd­ugt að það niður­greiðir máltíðir fyr­ir börn­in „sín“. En eru þetta ekki allt „okk­ar“ börn? Annað sveit­ar­fé­lag tek­ur ákvörðun um um­deilt fram­kvæmda­leyfi til virkj­un­ar með 40 íbúa umboð. Hver erum „við“?

Ein­hvern tím­ann á önd­verðri síðustu öld bjuggu tveir stór­bænd­ur í Rússlandi. Þeir hétu Igor og Bor­is og áttu í mik­illi sam­keppni. Eitt vorið er Bor­is gekk um land sitt og hugaði að sprettu rak hann ann­an fót­inn í for­láta silf­ur­lampa ættaðan frá Mið-Aust­ur­lönd­um. Séu slík­ir lamp­ar hand­leikn­ir sprett­ur fram andi og það gerðist er Bor­is tók um lamp­ann. Hann reis hátt upp og sagði við Bor­is: „Ég veiti þér eina ósk– en hugsaðu þig vel um þar sem ég er göf­ug­ur andi og þekki Igor fjand­vin þinn og allt sem þú ósk­ar þér mun ég veita Ig­ori tvö­falt.“ Bor­is bölvaði og það fauk í hann en á svip­skots­stundu birti yfir hon­um. „Ég veit hvers ég óska mér,“ sagði hann við and­ann mikla. „Ég óska þess að ég verði blind­ur á öðru auga.“

Við höf­um frá fornu fari tengt sjálfs­mynd okk­ar við land og með til­komu dansks skipu­lags og sjálf­stæðis tengt okk­ur við skipu­lagsein­ing­ar – sveit­ar­fé­lög, bæi og borg. Menn slóg­ust hér áður fyrr við og hnýttu í menn úr ná­granna­sveit­ar­fé­lög­um – hötuðust og stunduðu sí­gild­an hreppar­íg. Til­einkuðu sér án efa keim­líkt hug­ar­far og Bor­is hér í sög­unni að ofan. Er ekki kom­inn tími til að fækka „við-um“ í skipu­lags­legu og stjórn­sýslu­legu til­liti á Íslandi?

Ein­fald­ara Ísland

Get­um við sam­mælst um að það fel­ist gríðarleg tæki­færi í að ein­falda stjórn­kerfi fyr­ir 357.000 manns? Mark­miðið þríþætt: Í fyrsta lagi að bæta þjón­ustu við íbúa og færa hana nær þeim. Í ann­an stað að nýta þá tæpu 1.300 millj­arða króna af al­manna­fé sem við greiðum til sam­neysl­unn­ar bet­ur og að síðustu að ein­falda og styrkja stjórn­kerfi fram­kvæmda­valds­ins. Framtíðar­sýn­in gæti verið á þessa leið: Níu ráðuneyti í fjöl­skipuðu stjórn­valdi á fyrsta stjórn­sýslu­stig­inu. Á seinna stig­inu yrðu átta til sex­tán sterk sveit­ar­fé­lög sem tækju við mála­flokk­um á borð við mál­efni aldraðra, heilsu­gæslu, fram­halds­skóla og hjúkr­un­ar­heim­ili frá rík­inu. Slík ein­föld­un og til­færsla verk­efna þýddi ekki ein­ung­is að of­an­greind­um mark­miðum yrði náð held­ur byði hún einnig upp á meiri­hátt­ar hagræðing­ar­tæki­færi í stofn­ana­kerfi rík­is­ins. Stofn­un­um yrði breytt, þeim fækkað og þær styrkt­ar. Framtíðar­sýn­in þýddi líka það að „við“ Íslend­ing­ar fengj­um tæki­færi til að skil­greina sjálfs­mynd okk­ar út frá stærri landsvæðum, þó án þess að tapa rót­un­um.

Nú á haust­mánuðum skilst grein­ar­höf­undi að ríkið ætli að eggja sveit­ar­fé­lög til sam­ein­inga með fjár­magni og í kjöl­farið er hug­mynd­in, sam­kvæmt græn­bók­inni, að setja lög um lág­marks­fjölda íbúa í sveit­ar­fé­lög­um. Mark­miðið er að ná fram fækk­un sveit­ar­fé­laga og styrk­ingu sveit­ar­stjórn­arstigs­ins. En tæki­færið er stærra en áfanga­stökk yfir skurð því í slíkri styrk­ingu og fækk­un fel­ast tæki­færi fyr­ir allt kerfið. E.t.v. eru það draumór­ar „óþekk(t)s emb­ætt­is­manns“ að slík umbreyt­ing geti átt sér stað en framtíðar­sýn­in stend­ur og von­in um að kerfið, „við“, geti þjón­ustað bet­ur í stærri, lá­rétt­ari og styrk­ari ein­ing­um. Til þess þarf djörf­ung þeirra er standa við stýrið, djörf­ung sem oft­ast sést bara á fyrsta ári hverr­ar rík­is­stjórn­ar, eft­ir það ræður kúltúr og strúkt­úr kerf­is­ins um of.

Von­andi standa fleiri en sjö mann­eskj­ur á bak við mestu fjölg­un í sveit­ar­fé­lög­um framtíðar­inn­ar.

Grein - Vísir - Héðinn Unnsteinsson skrifar 22.11.2018 07:00

Nýir tímar?

Það er orðið langt um liðið síðan ég hef fundið löngun til þess að tjá mig um geðheilbrigðismál en nú langar mig að drepa niður staf um málaflokkinn.

Fyrir tuttugu árum bað móðir þáverandi unnustu minnar mig í einlægni um að hætta afskiptum af geðheilbrigðismálum. Ég hafði þá tjáð mig um eigin reynslu af geðnæmu ástandi um nokkurt skeið með það að leiðarljósi að auka skilning fyrir öðruvísi hugsanaferlum. Það er skemmst frá því að segja að ég fór ekki að ráðum hennar. Henni gekk gott eitt til en viðhorf hennar endurspegluðu þá forsendu að best væri að þegja um eitthvað sem samfélagið fordæmdi. Allt tal væri einungis til þess fallið að samfélagslegt „virði“ viðkomandi félli.

Mér fannst í kjölfarið skynsamlegast að beina herferð um geðrækt, sem þá var í undirbúningi, í þann farveg að herferðin byggði á geðheilsu, því að hana ættu allir sameiginlega. Umræða um geðheilbrigði hefur aukist og flestir eru sammála um að geðheilsa allra sé mikilvæg.

Umfang málaflokksins hefur aldrei verið meira. Það á við um alla hina þrjá samofnu hluta hans, þ.e. örorku, geðröskun og geðheilbrigði. Hlutfall örorkuþega vegna geðraskana af heildarfjölda örorkuþega hefur aldrei verið hærra eða 40%. Aldrei hafa fleiri greinst með geðraskanir enda hefur greiningar­sniðmátið verið víkkað og raskanirnar orðnar um 600. Að síðustu hafa „geðheilbrigðir“ verið æ uppteknari af aðferðum sem bæta geðheilsu, eins og gjörhygli, hreyfingu og aðferðum sem almennt skila jafnvægi.

Hvað vil ég segja ykkur?

Í fyrsta lagi er það frábært hversu margir eru orðnir meðvitaðir um geðheilbrigði. Hvað það eru margir sem tjá sig um eigin reynslu. Hve margir ráðgjafar og fyrirlesarar fjalla um og vinna með fólki að bættri geðheilsu. Okkar hugsana- og hegðunarmynstur eru afar mikil­væg og í grunninn skiptir höfuð­máli að fara vel með lífsorkuna. Athygli okkar er ekkert annað en framkvæmdaarmur lífsorkunnar. Líf okkar er það sem við beinum athyglinni að.

Í annan stað er sjúkdómavæðingin innan geðheilbrigðiskerfisins uggvænleg. Að hluta til er hún skiljan­leg, þegar rýnt er í það hversu ríka hagsmuni margir hafa af því að til séu sem flestar greiningar og „lyfjalausnir“ við þeim, auk þess sem samfélagsmynstur okkar mótast í æ ríkara mæli af kröfu um skyndilausnir. Hér þarf að ná betra jafnvægi á framboði og eftirspurn.

Í þriðja lagi vil ég segja ykkur að það fyrirfinnast enn fordómar og mismunun í garð þeirra sem eru geðnæmir. Ég hef ekki rannsókn til þess að styðja mig við og vil hér með eggja Jón Gunnar Bernburg og Sigrúnu Ólafsdóttur, prófessora við Háskóla Íslands, til þess að endurtaka alþjóðlega fordómakönnun frá árinu 2009. Ég vil sérstaklega meina að það séu fordómar í garð þeirra sem opinbera reynslu sína. Getur verið að skoðanir þeirra og viðhorf séu ekki metin að jöfnu og þessir einstaklingar almennt „virðisfelldir“ í samfélaginu?

Við erum öll sprottin af sama meiði, það eru ekki nema fáeinir niturbasar sem skilja okkur að. Jaðarinn er orðinn að miðjunni og „venjulega“ fólkið sem á síðari hluta síðustu aldar taldi best að tala ekki um fordæmda hluti er að deyja út. Áætlað er að nú séu um 25% þjóðarinnar geðnæm.

Hvað svo?

Nú höfum við búið við svipaða nálgun að geðheilbrigðismálum í tuttugu og fimm ár, þ.e. meðferð geðraskana með lyfjum, aukna sálfræðimeðferð, sérstaklega hugræna atferlismeðferð, og aukna umræðu og virkni þegar kemur að geðrækt. Á þessum tuttugu og fimm árum hefur geðsjúkum fjölgað, meðferð og endurhæfing aukist en engu að síður hefur öryrkjum vegna geðraskana fjölgað. Það hljómar þversagnakennt.

Það þarf því ekki að koma á óvart þó að nú berist fréttir af nýjum nálgunum. Frá því um síðustu aldamót hafa háskólar í Bandaríkjunum og Bretlandi verið að gera tilraunir með notkun hugvíkkandi efna (einkum psilocybin) í meðferð við þunglyndi. Þessar tilraunir hafa gengið vel og aðallega snúið að smáskammtameðferðum. Fyrr í þessum mánuði bárust fréttir þess efnis að frumkvöðlafyrirtækið Atai Life Science hefði ákveðið að fjárfesta fyrir tæpa 3 milljarða íslenskra króna í frekari rannsóknum á mögulegu lækningargildi hugvíkkandi efna fyrir geðsjúkdóma. Áhugavert er að sjá að ráðgjafar þessa fyrirtækis, eru þekktir sérfræðingar úr geðheilbrigðisgeiranum, þeir David Nutt og Tom Insel. Það skyldi þó aldrei vera að hugvíkkandi efni yrðu næsta framfarabylgja innan geðlæknisfræðinnar? Nógu lengi höfum við beðið eftir nýmælum í meðferð geðsjúkdóma.

Utan hringsins: Röð pistla sem birst hafa í Fréttatímanum 2015